姓 名

性 别

班 级

学 号

原住寝室

幢寝室（宿舍号）床

申请留宿时间

年月至年月

联系方式及假期住宿寝室

联系方式：

幢寝室（宿舍号）床

家 庭 详 细 地 址

家长姓名

家庭电话

家长电话

申请承诺

申请人承诺，遵守下列条款并承担相应责任：

1. 申请人必须遵守学校有关留宿的管理规定。

2. 申请人必须对提供材料的真实性负责。

3. 申请人在留宿期间需要终止留宿回家或去外地要及时向班主任和辅导员报告。

申请人（签名）： 年 月 日

申请原因

申请原因（请直接在对应情况前画“√”，有横线处请填写）

□特殊困难_____________________________________

_______________________________________________；

□专业竞赛、科研、校企合作需要（须系书记签字审核）。

学生(签名)： 年 月 日

班主任意见

班主任(签名)：

年 月 日

系意见

系书记签名：

年 月 日

学院

意

见

经办人审核签名：

年 月 日

分管领导签名： 盖章：

年 月 日

附件

相关证明材料附表后